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Le paiement à la performance (P4P) ou ROSP

    Le Paiement à la Performance ou Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP)

      
    Le paiement à la performance (P4P) ou rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), mis en place par la Convention Nationale de juillet 2011, est entré en vigueur le 1er janvier 2012 pour les médecins généralistes afin d’améliorer la prise en charge des patients et l’efficience des soins. Cette valorisation de l’activité des médecins traitants s’est ensuite étendue aux médecins spécialistes (cardiologues, gastro-entérologues, pédiatres et endocrinologues…).
     
    Il s’agit d’une option conventionnelle à choix individuel : les médecins choisissent parmi des indicateurs de qualité de la pratique médicale ceux qui les intéressent, et sont ainsi rémunérés en fonction de la réalisation des objectifs définis.
    Ce mode de rémunération vient en complément du paiement à l’acte, prépondérant historiquement et quantitativement de la rémunération du médecin.
     

    Le principe du paiement à la performance

    Ce dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique, a d’abord été mis en place auprès des médecins traitants, représentant une rémunération pouvant aller jusqu’à 9100€. Elle comprend un volet « organisation du cabinet » (à hauteur de 1750€) accessible à tous les médecins, et un volet Amélioration de la pratique médicale, qui a été étendu au par l’Avenant n °7 de mars 2012 (complété par l’Avenant n°10 de février 2013) aux cardiologues, gastro-entérologues, pédiatres, et endocrinologues, puis plus tard aux autres spécialités.
     
    La P4P permet donc l’évolution de la rémunération du médecin traitant parallèlement à l’évolution de la qualité médicale. Chaque médecin choisit librement ses indicateurs (entre 1 et 4) en fonction de son type d’exercice, et est ainsi rémunéré selon  l’atteinte de leurs objectifs.
    Les objectifs correspondent à des points, qui eux-mêmes correspondent à la somme de 7€.
    La rémunération correspond au nombre de points totalisés sur le ou les indicateurs sélectionnés et est payée au début de l’année N+1.

     
    La base de la rémunération est fondée sur une patientèle de 800 patients par médecin (moyenne actuelle de 1000 patients) et dépend de la réalisation totale ou partielle des objectifs et du taux de progression.
    En effet, le médecin perçoit tout de même une partie de la rémunération prévue lorsqu’il n’a rempli que partiellement ses objectifs. Le fait de ne pas atteindre tous les objectifs sur un ou plusieurs indicateurs ne bloque pas le paiement sur les autres indicateurs choisis, chaque indicateur étant indépendant des autres. Il n’y a donc pas de sanction.
    De plus, la progressivité est prise en compte : si le médecin améliore ses résultats, même s’il n’a pas atteint tous ses objectifs, il perçoit tout de même une rémunération.
     

    La formule de calcul de la rémunération est :
    Nombre de points X valeur du point (7€) X nombre de patients/800 = rémunération annuelle

    Les Indicateurs de la ROSP

    Le contenu des indicateurs est défini nationalement pour l’ensemble des médecins au niveau conventionnel entre les syndicats et les caisses. Les médecins sont libres de choisir le ou les indicateurs sur lesquels ils souhaitent se centrer, correspondant le mieux à leur pratique professionnelle. La non-atteinte des objectifs d’un ou plusieurs indicateurs, n’empêchera en rien le paiement acquis sur les autres indicateurs.
     
    Il existe quatre types d’indicateurs proposés :

    5 Indicateurs d’organisation du cabinet et de la qualité de service (400 points soit 2800€) :

    • Tenue d’un dossier médical informatisé (75 points, 525€) comprenant les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique (TA, présultat du dosage HbA1c et LDL cholestérol)

    • Information des patients sur les plages horaires et consultation (50 points, 350€) : Les médecins devront afficher les horaires et modalités d’organisation dans leur cabinet  et sur le site Ameli, afin de faciliter l’accès aux patients.

    • Utilisation des logiciels d’aide à la prescription certifiés par la HAS (50 point, 350€). : Il est indispensable pour le médecin de posséder un logiciel médical devant répondre totalement à l’objectif de coordination des soins entre les différents acteurs et devant garantir la confidentialité des informations médicales des patients.  Il doit également fournir les outils nécessaires sur le plan de la prévention, sur le suivi des pathologies chroniques  et sur le suivi des indicateurs de bonne pratique.Il existe à ce jour 26 logiciels d’aide à la prescription certifiés par la HAS.
      Equipement informatique pour télétransmettre et utiliser les téléservices (75 points, 525€) : Afin de bénéficier de la rémunération sur ses objectifs d’organisation, le médecin doit disposer d’un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins en version 1.40 et atteindre un taux de télétransmission en FSE supérieur ou égal à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins. Il s'agit d'un dispositif déclaratif, le médecin doit donc tenir à disposition (de la CNAM) tous les justificatifs correspondants

    • Réservé aux médecins traitants : élaboration à partir du dossier informatisé d’une synthèse annuelle (150 points, 1050€) : Le médecin traitant doit élaborer une synthèse annuelle à partir du dossier informatisé des patients contenant :
      • L’état civil du patient
      • Les coordonnées du médecin traitant
      • Les antécédents personnels  médicaux, chirurgicaux, allergies)
      • Les antécédents familiaux
      • Les principales constantes (HbA1c, TA, poids/taille, IMC…)
      • Les traitements en cours et pathologies
      • Les faits marquants et les propositions thérapeutiques en cours.

    9 indicateurs cliniques (250 points, 1750€) :

    • Indicateurs de la pratique médicale,  pour le suivi et la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 et l’HTA dont :
      • 6 indicateurs de suivi : fréquence du dosage de l’HB A1C dans l’année, fond de l’œil tous les 2 ans, traitement des patients diabétiques à haut risque vasculaire (statines et aspirine à faible dose, antihypertenseurs)
      • 3 indicateurs de résultats (déclaratif) : normalisation des chiffres tensionnels, normalisation des chiffres d’HB A1C avec 2 niveaux (≤8,5% et ≤7,5%), normalisation du LDL cholestérol chez les diabétiques avec 2 niveaux (≤1,5 et ≤ 1,3).

    8 indicateurs de prévention et de santé publique (250 points, 1750€) :

    • Indicateurs de la pratique médicale, portant sur le dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus, la prescription de vasodilatateurs et des benzodiazépines chez les personnes âgées, la vaccination antigrippale, le volume de prescription des antibiotiques (hors ALD et âges extrêmes).

    7 indicateurs concernant l’efficience (400 points, 2800€) : 

    • Ils concernent la prescription dans le répertoire générique pour les IPP, les antibiotiques, les antihypertenseurs, les antidépresseurs, les statines, et également la prescription des IEC et Sartans et l’aspirine en faible dose en qualité d’anti-agrégant plaquettaire.

     

    Les indicateurs spécifiques aux médecins spécialistes

    Pour les médecins spécialistes, la ROSP est basée sur les indicateurs d’organisation du cabinet uniquement, hormis l’indicateur « synthèse annuelle », non pris en compte. Le déclenchement de la rémunération est basé sur les mêmes conditions que celles des médecins généralistes.
    Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, 13 indicateurs spécifiques sont proposés, comprenant 9 indicateurs de pratique médicale. En savoir plus sur les indicateurs spécifiques de la ROSP pour les médecins spécialistes.
     
    La rémunération est basée en fonction du nombre de patients suivis. Ainsi en 2013, un cardiologue remplissant 100% de ses objectifs peut bénéficier d’une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique pour 800 patients de 4130 €, pour 400 patients 2940 € et pour 1000 patients 6510 €.

     

    ROSP et dispositif déclaratif : mode d'emploi

    Le dispositif est un dispositif déclaratif ; le médecin se doit de procéder, pour l'année N, à la déclaration des cinq indicateurs d’organisation de cabinet (jusqu’à 400 points) sur Espace Pro d'Améli avant le 31 Janvier de l'année N+1 ou vérifier ses données sur Espace Pro et les modifier avant le 31/01/2014. Il n’aura de justificatif à fournir (notamment ceux des indicateurs d’organisation du cabinet) qu’en cas de contrôle. Les informations des dossiers médicaux des patients pourront être consultées uniquement par le médecin-conseil de la caisse.
    L’assurance-maladie calcule elle-même les points obtenus sur les objectifs de 19 indicateurs de suivi, de prévention et d’efficience
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    Retour d’expérience de la ROSP

    En 2012, les 75 444 médecins éligibles, ont perçu une rémunération moyenne de 3746 €. Les omnipraticiens (médecins généralistes et MEP) ont perçu en moyenne 4752 €  et les médecins généralistes (hors MEP) 5365 €., et de 5780 € en moyenne par généaliste en 2013Les médecins atteignent en moyenne désormais 60 % de leurs objectifs et 10% dépassent les 65%.*

     
    Les médecins et la CNAM se montrent satisfaits de l’évolution du dispositif et des résultats en termes de santé publique : il s’agit d’un cercle vertueux où les médecins s’étant engagés à améliorer leur pratique et à devenir plus efficients dans leurs prescriptions améliorent ainsi la santé de leur patientèle.
     
    De plus, la ROSP a induit une véritable transformation sur l’organisation du cabinet des médecins : l’équipement en logiciels métiers leur a permis d'accélérer la constitution d'un dossier médical informatisé, et d’effectuer 67% des déclarations en ligne (médecin traitant, arrêt de travail…), soit un triplement en un an. Cette amélioration du socle informatique a permis un véritable impact sur l’ensemble de la qualité des soins.
     
    La CNAM constate de bons résultats pour le suivi des pathologies chroniques, notamment sur le suivi des diabétiques, mais des résultats encore peu visibles en matière de prévention. Elle se montre satisfaite de l’optimisation des prescriptions/efficience et continue d’encourager les médecins dans le chemin restant à parcourir pour des résultats encore meilleurs.
     
      

    * Source UNOF CSMF

     

    Article mis à jour le : lundi 30 janvier 2017

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