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Les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR)

    Mise à jour Avril 2015 : 


    Le règlement arbitral paru en Avril 2015 prévoit la généralisation des Nouveaux Modes de Rémunération pour les pôles et maisons de santé, sous réserve de respecter certaines conditions, parmi lesquelles  :

    • l'accès élargie aux soins
    • le travail en équipe
    • le partage du système d'information
    Pour lire la synthèse du règlement arbitral des pôles et maisons de santé et les conditions d'accès aux nouveaux modes de rémunération, cliquez ici


     


    Quelle est la forme de rémunération des médecins français ? Le détail sur le paiement à l’acte

     
    Aujourd’hui la rémunération des professionnels de santé repose quasi exclusivement sur le paiement à l’acte, pour tout type de soins. Cette rémunération avait été mise en place pour la génération d’après-guerre lorsque les pathologies aigues étaient les plus fréquentes.
     
    La France est actuellement un des seuls pays des membres de l’OCDE à assurer exclusivement des paiements aux médecins à l’acte. Les autres pays ont recours à un paiement mixte pour les professionnels de santé : une partie du paiement à l’acte et une partie au forfait.
     
    En France, seuls certains professionnels tels que les médecins généralistes ont accès à des rémunérations complémentaires, telles que les gardes et les astreintes, les forfaits pour les patients en affection de longue durée ou ALD,… Elles représentent à peine 7% de leur chiffre d’affaires.
     

    Pourquoi modifier le système de rémunération ? Paiement à l’acte versus paiement au forfait ?

     
    Le paiement à l’acte ne favorise pas la prise en charge globale du patient, mais plutôt la prise en charge très rapide pour une « course à l’acte effrénée » pour certains médecins, ne favorise pas les soins de 1er recours, pénalise les médecins qui passent du temps à travailler en dehors des heures de consultation (visites patients à l’hôpital,  tâches administratives,……etc).
     
    A contrario, passer au paiement au forfait soulève quelques interrogations :
    • Est-ce qu’avec ce nouveau mode de rémunération, les médecins vont suivre correctement leurs patients ? Ceux ci seront assurés de toucher leur forfait.
    • Les forfaits favorisent-ils la qualité des soins ?
    • Est-ce que cela ne risque pas de faire baisser le niveau des rémunérations ?
     

    Pourquoi mettre en place des expérimentations sur les NMR (Nouveaux Modes de Rémunération)

     
    Les professionnels de santé, notamment les plus jeunes aspirent, à une activité différente de leurs aînés, et envisagent de se regrouper pour améliorer la  coopération entre les différents professionnels (et plus seulement les médecins généralistes et spécialistes, mais aussi avec les kinésithérapeutes, infirmiers), améliorer la prise en charge globale des patients, optimiser les interventions de chacun, et accessoirement réduire les charges du cabinet. Trouver de nouveaux modes de rémunération est devenu une nécessité pour assumer ces nouvelles modalités d’exercice.
     
    Afin de trouver la bonne solution et moderniser l’organisation des soins de santé primaires en France, le Ministère de la Santé porte une expérimentation sur les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) depuis 2008. Ce projet, d’une durée de 5 ans, ne vise pas à supprimer totalement le paiement à l’acte mais à trouver  une mixité des formes de paiements (à l’acte et au forfait).
     

    Comment se déroule cette expérimentation ?

     
    Cette expérimentation a 2 particularités :
    - Elle s’adresse à des équipes de soins de proximité dans leur totalité (maisons de santé, centres, pôles et réseaux de santé).
    - Elle rémunère les structures pour assurer toutes les tâches de coordination dont le montant est en partie calculé sur le nombre de patients de l’établissement de santé.
    Elle propose également un volet basé sur la prévention et l’éducation thérapeutique des patients.
     
    Des appels à candidature sont réalisés pendant ces 5 années dans toutes les régions de France. Les établissements de santé participants à une ou plusieurs expérimentations doivent respecter un cahier des charges précis :
    • Assurer les missions de dépistage
    • Limiter la fréquence de certains suivis
    • Suivre les indicateurs de santé publique
     
    Les expérimentations sont pilotées par les ARS (Agence Régionale de Santé). Elles sont ensuite évaluées par :
    • un comité national qui évalue la qualité de prise en charge des patients
    • les ARS qui déterminent le taux d’atteinte des objectifs des différents modules.
     

    Quels sont les grands thèmes de ces expérimentations ?

     
    Chaque expérimentation ou phase d’expérimentations (cela prend plusieurs années) est composé de un ou plusieurs modules :
     

    Module 1 : le forfait pour l’activité coordonnée

     
    Ce module a été créé pour tester la rémunération au forfait du travail de coordination au sein de la structure, notamment dédié au management de la structure et aux concertations interprofessionnelles, entre les médecins et les autres professionnels de santé.
    C’est la structure (association des professionnels de santé, maison ou pôle de santé) qui perçoit le forfait et qui détermine librement la répartition entre les différents acteurs, d’après les règlement intérieur.
    Les professionnels de santé continuent à être rémunérés à l’acte. Ce forfait est un complément. Il s’adresse à tous les professionnels de santé sauf aux ambulanciers.
     
    Le forfait se compose comme suit :
    • une dotation de base fonction du nombre de patients traités.
    • une dotation fonction du temps passé par chaque professionnel de santé au sein de la structure. Cette même dotation est également variable en fonction de l’atteinte des objectifs.
     
    Dans le cadre d’actions locales, les structures peuvent proposer à l’ARS des idées de thèmes qu’ils souhaiteraient aborder (actions de prévention, de promotion de la santé ou d’éducation à la santé, sensibilisation à la lutte contre l’obésité, prévention des MST). L’ARS détermine alors les objectifs et les indicateurs de moyens et des résultats qui permettent l’évaluation.
    Ces forfaits locaux différent du forfait « missions coordonnées » du module 1.
     
    Pour en savoir plus, lire ce document.
     

    Module 2 : les nouveaux services aux patients

     
    Ce module a été mis en place pour favoriser l’émergence de nouvelles modalités de prise en charge. Par exemple, la préparation de la sortie d’hospitalisation est un nouveau service.
     

    Module 3 : l’éducation thérapeutique du patient (ETP)

     
    L’éducation thérapeutique du patient est aujourd’hui quasi inexistante dans la médecine de ville. Les programmes ETP visent à aider les patients et leurs proches à acquérir ou maintenir leurs compétences pour gérer leur maladie de façon autonome.
     
    Pour en savoir plus, lire ce document.
     

    Module 4 : la coopération entre professionnels

     
    L’objectif du module 4 est de trouver des modes de rémunération adéquats des professionnels engagés dans un dispositif de coordination, ayant pour objet d’opérer des transferts d’activité et d’actes de soins.
     
    Pour en savoir plus, lire ce document.
     

    Module 5 : la capitation ou forfait pour les maladies chroniques

     
    Ce forfait (annuel ou trimestriel) a vocation à remplacer la totalité des actes facturés précédemment pour le traitement de ces patients.
     
    Pour en savoir plus, lire ce document.
     

    Quels sont les premiers résultats des expérimentations?

     
    Seuls les résultats de la 1ère vague sont connus aujourd’hui. Les résultats de 2011 le seront en décembre 2012 et les résultats de 2012 le seront en décembre 2013.
     
    Au vu des premiers résultats  de la première vague (années étudiées 2008 et 2009, résultats connus en mai 2011), le comité de pilotage réuni en juin 2011, a proposé de modifier les règles relatives à la rémunération à la performance des sites. Le mode de calcul prendrait en compte les efforts réalisés par les structures ainsi que l’atteinte des objectifs.
     
     

     
     

    Article mis à jour le : lundi 30 janvier 2017

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