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La communication du dossier médical au patient

    Ocean AvocatsLe principe :

    Toute personne a accès aux informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé.

     

    Qui peut demander la communication du dossier ?
     

    • Le patient lui-même
    • Ses ayants droit en cas de décès : dans la mesure où les informations contenues dans ce dossier leur sont nécessaires pour leur permettre « de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ». La demande de communication doit être justifiée, et le refus de communication doit être motivé.
    • Les titulaires de l’autorité parentale si le patient est mineur : Si la prise en charge thérapeutique a eu lieu sans information des titulaires de l’autorité parentale (information d’un majeur de confiance), le mineur peut s’opposer à la communication. Sans son accord, elle ne pourra avoir lieu. Si le mineur le demande, l’accès au dossier a lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
     

    Quelles sont les pièces communicables ?
     

    Toutes les informations concernant la santé du patient. Par exemple :

    • les notes manuscrites,
    • résultats d’examens (radios, scanners : images et comptes rendus ; laboratoires…),
    • compte-rendu de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation,
    • protocoles thérapeutiques mis en œuvre et prescriptions,
    • feuilles de surveillance, et fiches de transmission infirmières,
    • correspondances entre médecins….

    ATTENTION, ne sont pas communicables :

    • les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès d’un tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
    • les informations concernant les tiers.

    NB : Le DOSSIER MEDICAL et le DOSSIER MEDICAL PERSONNEL (DMP) sont différents – notamment dans le cadre d’une hospitalisation : le premier regroupe tous les éléments du dossier médical jusqu’aux observations ou au dossier infirmier alors que le second ne comporte que les éléments permettant la coordination et le suivi des soins, c’est-à-dire probablement le compte-rendu d’hospitalisation, la prescription de sortie et éventuellement le compte-rendu opératoire plus quelques autres documents particulièrement marquant.
     

    Comment procéder à la communication ?

     Les conditions préalables à la communication : S’assurer de l’identité de la personne qui demande la communication du dossier (demander sa carte d’identité) et, si besoin, de la qualité du médecin désigné pour recevoir le dossier. 
    Les délais de communication : Au plus tôt 48 heures après la demande et au plus tard 8 jours après.
    Ce délai est porté à 2 mois si :
    •  les informations médicales ont plus de 5 ans,
    • ou s’il est nécessaire de saisir la commission départementale des soins psychiatriques en raison du refus du demandeur d’être accompagné par un médecin pour prendre connaissance de son dossier lorsqu’il s’agit des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers ou du code de procédure pénale. 
    Les modalités de la communication : La personne accède à son dossier directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne ; sur place ou par le biais de copies qui peuvent être facturées à leur coût réel (papier ou CD).
    Attention, il ne faut pas communiquer le dossier par courrier électronique !
    Le médecin peut recommander la présence d’un tiers, si la consultation du dossier lui paraît risquée pour le patient. Quelle que soit la réponse du patient, les informations sont communiquées immédiatement.
     

    Pendant combien de temps doit-il être conservé ?

    Pour les établissements de soins (article R 1112-7 du CSP) :
    • 20 ans à compter du dernier séjour,
    • Ou jusqu’au 28ème anniversaire si l’enfant avait moins de 8 ans lors du dernier séjour,
    • Ou 10 ans à compter du décès si le décès intervient dans les 10 ans du dernier séjour.
    Pour les autres professionnels de santé, on applique le délai de prescription de l’action du patient à l’encontre du professionnel de santé, mais ce délai ne court qu’à compter de la consolidation de l’état de santé du patient :
    • 10 ans
    • Ou, jusqu’au 28ème anniversaire de son titulaire, pour les patients qui étaient mineurs.
     

    Textes applicables :

    • Articles L 1111-7 et R 1111-1 et suivants du code de la santé publique
    • Et par renvoi, notamment :
      • Article L 1111-5 du code de la santé publique
      • Article L 1110-4 du code de la santé publique

    Article mis à jour le : lundi 11 juin 2012

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